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          化療耐藥后,用了這個藥病灶完全消失!至今未進展

          全球腫瘤醫生網2019-11-1971856

            一名41歲的西班牙裔婦女出現了3個月的腹痛史,體重減輕了15磅。沒有嘔血,黑便或嘔血的病史。最初,她接受了抗酸藥和止痛藥的治療,但無改善。胸部腹部和骨盆的CT掃描進一步評估發現右側結腸腫塊伴有淋巴結腫大,肝臟腫大,腹部彌漫性肝轉移(下圖1),胸部雙側不確定的小肺結節。肝右結的穿刺活檢證實了與大腸原發癌一致的腺癌的診斷。

          結腸直腸基因檢測結果顯示,KRAS、NRAS或BRAF均為陰性。聚合酶鏈反應(PCR)測試檢測到MSI-H。MLH1,MSH2,MSH6,PMS2和EPCAM的基因序列和缺失/重復分析顯示,PMS2基因中存在雜合的p.S461致病突變。家族病史僅對她的外祖父著稱,她的祖母在65歲時被診斷出患有結腸癌,所以她的腸癌跟遺傳有很大的關系。

          對于剛確診的,如上病情的MSI-H的結直腸癌患者,有如下多種治療選擇,最合適的治療方案是什么?

          1. 手術切除結腸腫塊,然后進行全身治療
          2. 全身化療加免疫治療
          3. 全身化療后進行免疫治療
          4. FOLFOX或FOLFIRI化療加西妥昔單抗或帕尼單抗的全身治療
          5. 派姆單抗或納武單抗+/-伊匹單抗的全身免疫治療
          6. 全身化療方案包括亞葉酸、氟尿嘧啶和奧沙利鉑(FOLFOX)或氟尿嘧啶、亞葉酸和伊立替康(FOLFIRI)聯合貝伐單抗

          正確答案(f):采用全身化療方案,亞葉酸,氟尿嘧啶和奧沙利鉑(FOLFOX)或氟尿嘧啶,亞葉酸和伊立替康(FOLFIRI)聯合貝伐單抗

          這樣的治療真的是合適的嗎?效果怎么樣呢?后續治療方案如何選擇呢?

          患者選擇FOLFOX聯合貝伐單抗治療轉移性結直腸癌的一線治療。經過6個療程的治療后,重新進行的CT掃描顯示肝臟病變明顯減少,但雙側肺野出現了幾個新的小結節(6–9 mm)(圖2)。

          化療耐藥后,用了這個藥病灶完全消失!至今未進展

           

          之后,她的治療方案改為單藥派姆單抗免疫治療。經過6個周期的免疫治療后,重新CT掃描顯示肺部病變完全消失,肝臟轉移性疾病進一步減少(圖3)。迄今為止,她仍使用單藥pembrolizumab,耐受性非常好,沒有疾病進展的跡象。全身化療加免疫治療使她的病情獲得了長期穩定。


          當然,對于一個晚期轉移的結直腸癌患者來講,每一步治療都是非常重要的,即使是化療,用藥方案的選擇也要因人而異。而本案例還很特殊,她是MSI-H。我們知道MSI-H是對免疫治療應答良好的標志。那么,對于這樣的案例,是不是一開始就給免疫治療呢?

          化療耐藥后,用了這個藥病灶完全消失!至今未進展

           

          顯然不是,對于轉移性MSI-H / dMMR 結直腸癌患者,目前推薦的一線治療仍是化療聯合靶向治療。一線用氟嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康治療后進展,可以選擇納武單抗+/-伊匹單抗或者派姆單抗治療。

          盡管尚無試驗直接確定患者是否應單獨使用納武單抗或聯合使用伊匹單抗更加獲益,但一項間接對比數據表明,納武單抗聯合低劑量的伊匹單抗對比納武單抗單藥治療具有更好的療效,且具有較好的風險獲益。

          最近,有報道稱在MSI-H轉移性結直腸癌患者中,一線使用聯合免疫療法(每2周一次nivolumab(納武單抗) 3 mg / kg加每6周一次小劑量的ipilimumab(伊匹單抗)1 mg / kg)效果很好。該研究招募了45名患者。無進展生存率為60%(27/45),完全緩解率為7%(3/45)。12個月的PFS(無進展生存率)和OS(總生存率)分別為77%和83%。聯合治療的安全性得到證實,與3/4級治療相關的不良事件發生在16%的患者中,只有7%的患者需要停止治療。

          FDA目前批準的Pembrolizumab(派姆單抗)、nivolumab(納武單抗)和nivolumab加上ipilimumab(伊匹單抗)用于治療MSI-H轉移性CRC患者的批準仍然僅限于在一線治療后進展的患者。

          新輔助治療研究進展

          根據ESMO 2018首次探索性II期試驗的研究結果,免疫檢查點抑制劑nivolumab和ipilimumab聯合的新輔助治療在dMMR的早期結腸癌中獲得100%(7/7)的主要病理應答率。

          免疫療法在新輔助治療中有眾多研究,ATOMIC試驗(Alliance A021502)就是其中一項,對比單獨的標準化療(改良的FOLFOX-6)或與阿特珠單抗聯合治療作為MSI-H或者dMMR的III期結腸癌患者隨機III期研究。

          小結

          結直腸癌是免疫治療最能夠獲益的人群之一,我們也看到目前有三個藥物獲批用于MSI-H或dMMR的晚期結直腸癌患者,并且有眾多免疫治療研究已經開始進軍新輔助治療階段(即術前藥物治療,旨在降低腫瘤負荷,增強手術切除效果)。

          所以,癌癥患者(不止結直腸癌),千萬不要吝惜MSI檢測,因為MSI-H人群從免疫治療獲益非常大,或許一個不經意的檢查就能帶來長久的生存機會。因為派姆單抗已經獲批于所有癌癥的后線治療,只要您是MSI-H或者dMMR或許下一個獲益的就是您。
          獲得一份可信的基因檢測報告是很重要的,市面上良莠不齊的基因檢測公司到底該如何選擇?小編給您介紹幾個的基因檢測機構給您參考(可以了解更多癌癥基因檢測信息,也可以免費解讀現有的基因檢測報告,指導用藥)!

          中國

          全球腫瘤醫生網(NGS全基因檢測:組織483基因+TMB+MSI+PD-L1、血液483基因+TMB+MSI;單癌種);

          世和基因(NGS全基因檢測:組織422基因+TMB+MSI+PD-L1,可以選擇一次消費,終身免費檢測);

          思路迪(NGS全基因檢測:組織417基因+TMB+MSI+PD-L1、血液189基因+TMB+MSI+HLA-A;單癌種:乳腺癌and婦科腫瘤BRCA1/2、結直腸癌17基因、全部遺傳性腫瘤44基因);

          美國

          凱瑞思(NGS全基因檢測:組織592基因+TMB+MSI+PD-L1、血液無法郵寄至美國,采用多平臺檢測方法,交互印證,保證結果更精準:免疫組化、顯色原位雜交、熒光原位雜交、焦磷酸測序等9種檢測技術)

          Foundation Medicine(NGS全基因檢測:組織324基因+TMB+MSI+PD-L1)

          癌癥治療越來越精準化,罹患癌癥已經很是不幸,在治療中最大限度地減少治療副作用,避免無效治療對于患者來說尤為重要。即使家財萬貫,也不能病急亂投醫地隨便用藥,科學、合理地針對性用藥才是王道。我們祝福每一位患者都能遭最少的罪,得到最大的治療獲益!


          https://www.cancernetwork.com/article/immunotherapy-colorectal-cancer

           
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