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          直腸癌放療,直腸癌放療適應癥有哪些,直腸癌術前/術后放療靶區勾畫共識

          全球腫瘤醫生網2022-08-18結直腸癌精準放療7183

            直腸癌放療,直腸癌放療適應癥有哪些,直腸癌術前/術后放療靶區勾畫共識

            本共識是收集直腸癌放療靶區勾畫的國際指南,結合國內腫瘤中心的經驗,起草了“直腸癌術前/術后適形調強放療靶區勾畫共識與圖譜”,本文整理了共識相關內容,一起來學習一下吧!

            直腸癌

            直腸癌的基本概念

            直腸癌通常定義:為發生在距肛門緣12~15cm腸道內的原發惡性腫瘤,以腺癌為主。

           ?、?、Ⅲ期直腸癌目前標準的治療是術前同步放化療和TME手術;如果術前未經放化療,手術后的病理分期為Ⅱ、Ⅲ期,需要推薦進行術后同步放化療。

            當前,術前短療程放療和長療程同步放化療與新輔助化療的組合,處于臨床研究階段, 尚不能推薦為標準的治療手段。

            直腸癌放療適應證

           ?、倥R床診斷Ⅱ、Ⅲ期直腸癌,擬行術前放(化)療;

           ?、诓±碓\斷Ⅱ、Ⅲ期直腸癌,擬行術后放(化)療(術前未接受放化療者);

           ?、塾羞h處轉移(M1)直腸癌,但是有盆腔放療適應證;

           ?、鼙竟沧R不包括原發于肛管的腺癌或鱗癌;

           ?、荼竟沧R不包括直腸癌術后盆腔復發的直腸癌。

            直腸癌放療的定位

           ?、俣ㄎ磺氨M量排空直腸;

           ?、诙ㄎ磺?h排空膀胱,飲入1000ml飲用水并憋尿,以充盈膀胱(可選擇口服造影劑溶于飲用水中,顯影小腸;也可單純用水顯示腸道);

           ?、鄱ㄎ粫r建議患者俯臥于有孔腹盆定位架,使小腸遠離靶區;

           ?、軐τ谀昀象w弱或者不能維持俯臥位者,或者無有孔腹盆定位裝置的,可以采用仰臥位;

           ?、萁ㄗh體膜固定;

           ?、迣τ谥蹦c癌術前放療或行DIXON術后放療者,建議肛門緣放置鉛點以標記;對于直腸癌行Mile’s術后放療者,用細鉛絲標記會陰部瘢痕;

           ?、逤T模擬定位掃描的范圍:上界自膈頂水平,下界至股骨上中1 / 3段;層厚 5 mm 掃描,建議患者在不過敏的前提下行靜脈造影,以清楚顯示腫瘤和血管;

           ?、鄬χ蹦c下段癌、或 MRF+者、或 T4b 者同時行MRI定位(有條件的放療中心),將定位MRI與定位 CT圖像融合,參照MRI表現在CT圖像上勾畫靶區,進行劑量計算;

           ?、岫ㄎ籑RI序列應該包含小野高分辨率 T2WI 成像等。

            注:[①—⑦ 1級證據,⑧—⑨ 2A級證據]。

            直腸癌術前放療的靶區定義

           ?、貵TV:包含直腸 MRI/盆腔CT顯示的直腸腫瘤、腸壁 EMVI (壁外受侵血管)。

            GTVnd:包含直腸MRI/盆腔 CT顯示的直腸系膜區、骶前區、髂總、髂內、閉孔以及髂外轉移淋巴結和癌結節。

           ?、贑TVp:特指原發灶的臨床靶區,包括原發灶頭腳方向外擴 2 cm 的范圍(2A 級證據)。

            CTVp的特殊形式:對T4b侵犯前列腺/精囊腺者,CTVp亦要包括受侵前列腺/ 精囊腺外擴 1~ 2 cm。對 T4b 侵犯子宮/陰道/膀胱者,CTVp要包括受侵子宮/陰道/膀胱并外擴 1~ 2 cm,同時要考慮上述器官動度和形變,給予適當外擴形成 ITV (2A 級證據)。

            對 T4b 合并直腸膀胱瘺/直腸陰道瘺者、以及穿透肛門外括約肌侵犯到坐骨直腸窩者,CTVp 要包括整個膀胱/陰道/同側坐骨直腸窩(2B 級證據)。

           ?、跜TV及CTV的亞分區:特指高危淋巴結引流區及高危復發區,考慮放療期間膀胱充盈程度的差異,建議CTV在膀胱方向外放1.0~1.5cm。

            亞分區如下:

            a. 骶前區:骶骨前方區域,包括腹部骶前區?PS S (青色) 和盆腔骶前區?PS (淡藍色)(2B 級證據);

            b. 直腸系膜區:由全部直腸系膜區以及直腸系膜筋膜組成?M(深綠) ;

            c. 髂內淋巴引流區?LLN P (黃色);

            d. 閉孔淋巴引流區?LLN A (紫色);

            e. 髂外淋巴引流區?EI (灰白色);

            f. 腹股溝淋巴引流區?IN (黃褐色);

            g. 坐骨直腸窩?IRF (天藍色);

            h. 肛門括約肌復合體?SC (桔色)

            (b?h:1 級證據)。

           ?、躊TV:CTVp和CTV左右、腹背方向外擴0.7~1.0cm,頭腳方向外擴1cm,不包括皮膚,建議三維外擴(1 級證據)。

            CTV勾畫建議

            根據直腸癌T/N分期和位置的的勾畫建議

            根據直腸癌T/N分期和位置的直腸癌術前放療CTV勾畫

            肛門周圍皮膚或下 1/3陰道受侵, 可考慮預防性照射腹股溝淋巴引流區 (2B級證 據)。

            高危淋巴結引流區及高危復發區邊界定義及圖譜(CT層厚0.5cm,俯臥位)

            CTV亞分區-骶前區放療規劃

            不同CTV亞分區色畫邊界

            CTV其他亞分期放療規劃

            勾畫圖譜

            直腸癌放療分區勾畫

            直腸癌放療分區勾畫

            直腸癌放療分區勾畫

            直腸癌放療分區勾畫

            直腸癌放療分區勾畫

            直腸癌放療分區勾畫

            直腸癌R0根治術后放療靶區定義

           ?、貱TV:包括瘤床、吻合口(DIXON術)、會陰瘢痕(Mile′s 術)、術后高危淋巴結引流區及高危復發區(1級證據)。

           ?、谛g后高危淋巴結引流區及高危復發區:參照術前放療該區域的定義

            a.骶前區:骶骨前方區域?PS;

            b.直腸系膜區:由全部直腸系膜區以及直腸系膜筋膜組成?M;

            c.髂內淋巴引流區?LLN P;

            d.閉孔淋巴引流區?LLN A;

            e.髂外淋巴引流區?EI;

            f.腹股溝淋巴引流區?IN;

            g.坐骨直腸窩?IRF;

            h.肛門括約肌復合體?SC。

           ?、跴TV:CTV左右、腹背方向外擴0.7~1cm,頭腳方向外擴1cm,建議三維外擴(1 級證據)

            直腸癌R0根治術后CTV勾畫建議(3級證據)。

            直腸癌R0根治術后CTV勾畫建議

            危及器官定義及勾畫推薦(1級證據)

            危及器官定義及勾畫推薦

            直腸癌放療的劑量和分割(術前/術后放療)

           ?、偬幏絼┝浚?/p>

            95%PTV接受最低劑量為DT45~50Gy分25次5周完成,或 DT50.4Gy 分 28 次 5.5周完成?;蛉枨徽丈?DT45Gy 后縮野至直腸系膜區(或瘤床或將上界縮到骶3水平)補量至 DT50.0~50.4Gy(1 級證據)。

           ?、赑TV劑量限制:

            ≤5% 的PTV體積接受 ≥110%處方劑量;≤10%的PTV體積接受≥107%處方劑量;PTV內最高劑量<115%處方劑量;高劑量不能分布在小腸/肛管/吻合口上;PTV內最低劑量≥93%處方劑量(1 級證據)。

           ?、弁扑]同步化療:

            方案一:氟尿嘧啶持續靜脈滴注,225mg/m2/24h,5、7d /周,放療日或放療第1天至最后1天;

            方案二:卡培他濱825mg/m2,2次/d, 5d/周, 放療日;

            方案三:氟尿嘧啶400mg/m2,靜脈推注+四氫葉酸鈣20mg/m2,靜脈推注,放療第1和第5周的1~4d (1級證據)。

            危及器官劑量限制(1級證據)

            危及器官劑量限制

            內容來源:

            《直腸癌術前、術后適形、調強放療靶區勾畫共識與圖譜》中華放射腫瘤學雜志,中國醫師協會結直腸腫瘤專委會放療專委會、中華醫學會放射腫瘤治療學分會

            作者: 唐源 金晶 朱遠 劉士新 袁響林 王文玲 王小虎 章真 田野 高遠紅張紅雁 蔡勇 依荷芭麗·遲 蔣力明 劉正 文碧秀 張大昕 于大海 吳君心 林少民 石梅 李曄雄

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