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          肺癌營養支持治療,如何對肺癌患者進行營養支持治療

          全球腫瘤醫生網2022-09-26肺癌治療774

            肺癌營養支持治療,如何對肺癌患者進行營養支持治療

            肺癌是原發于支氣管、支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤,也是最常見的肺部原發性惡性腫瘤。在我國各種惡性腫瘤中,肺癌的發病率和死亡率都位居第一。2020年我國新確診惡性腫瘤患者中,每6人就有1人是肺癌,而死亡的惡性腫瘤患者中,每4人就有1人是肺癌。

            可見,肺癌是惡性腫瘤中,危害我國國民健康的頭號殺手。

            目前認為,吸煙是導致肺癌最重要的高危因素。煙草中有超過3000種化學物質,其中的很多都屬于強致癌物,可以損傷支氣管上皮細胞的DNA,使致癌基因激活、抑癌基因失活,并最終導致癌變。

            不過,空氣污染、電離輻射、職業和環境接觸、慢性炎癥、遺傳等因素,也都與肺癌的發生發展密切相關。甚至連大家普遍認為與肺癌“不沾邊兒”的飲食,也與肺癌有著千絲萬縷的聯系。

            營養

            膳食營養與肺癌有什么關系

            關于膳食營養與肺癌的關系,國內外已開展了大量的流行病學研究,目前令人信服的結論是:進食更多的新鮮蔬菜和水果可以減少患肺癌風險,這可能是與蔬菜、水果富含維生素C、維生素E、硒及其他植物化合物有關。

            一項針對上海市區不吸煙女性肺癌的研究顯示,蔬菜、水果、維生素C的攝入量越多,肺癌的發生率越低。另一個上海地區男性隊列研究則發現,尿液里檢出異硫氰酸鹽(ITC)的人,肺癌相對危險度更低。這說明異硫氰酸鹽可能是肺癌的保護性因素,而這種化合物的主要來源是十字花科蔬菜,如卷心菜、洋蔥、西蘭花等。

            這也就意味著,十字花科的蔬菜可能會幫助我們預防肺癌的發生。

            此外,有飲茶和進食酸奶習慣的人,肺癌風險也較低。但吸煙是肺癌的超強危險因素。對于吸煙者,攝入高劑量的β-胡蘿卜素或維生素A營養補充劑反而會增加(注意,不是降低)肺癌的風險。膳食中攝入過多的總脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇,以及過度飲酒,同樣可能增加肺癌風險。

            對肺癌患者進行營養支持

            我們前面說了,肺癌在我國不僅發病率第一,死亡率也是遙遙領先。對于這樣一種兇險的疾病,任何對預后有影響的因素,都值得謹慎對待。而營養不良被認為是降低肺癌患者生活質量和生存時間的關鍵因素。有45%的肺癌患者在初次確診時就已經存在營養不良,并且這一比例隨著疾病的進展還會不斷增加。到晚期時,超過一半的肺癌患者將出現厭食癥狀,從而加劇營養不良風險。

            因此,個體化的營養篩查和營養評估(膳食調查,人體測量,實驗室指標)應盡早開展。

            很多研究已經證實,體重指數(BMI)可作為肺癌切除術后生存期的預測因素,術后體重指數≥30kg/m2的肺癌患者,生存率遠高于體重指數<30kg/m2的患者。而營養支持可以改善肺癌患者的營養狀態、免疫功能和最終預后,其中腸內營養支持的效果又明顯優于腸外營養。

            目前,隨著鎮吐藥的不斷發展,與化療相關的惡心、嘔吐等不良反應已經得到了有效的控制,肺癌患者朋友們可以吃得更好、吐得更少,這就為大家通過及時開展營養支持獲得更好的生活質量與臨床結局提供了充分的可能性。

            針對肺癌患者的營養支持,中國抗癌協會專家共識和中華醫學會腸外腸內營養學分會指南建議:

            無論根治手術還是姑息手術,肺癌患者都應按照加速康復外科原則和流程,實施圍手術期的營養支持。在手術前后盡早經口攝入流質飲食或給予營養補充劑。對于化療患者,不推薦常規進行營養治療,但對于存在營養風險和營養不良的患者,可以行營養治療,并首選腸內營養(口服或管飼)。

            如果放療患者存在營養不良或具有潛在營養風險,推薦首選腸內營養(口服或管飼),如果是放療導致口腔和食管黏膜炎的患者,則首選胃造口。

            對于放療后發生嚴重胃腸道黏膜炎、不能耐受腸內營養但又需營養治療的患者,推薦腸外營養支持。

            制訂肺癌患者的營養支持方案,要瞄準三項關鍵指標:能量、蛋白質和脂肪。

            能量是生命的能源,腫瘤患者的營養支持需要滿足能量的目標需要量,而目標需要量的確定,要使用“間接測熱法”來測定患者機體在靜息狀態下的能量消耗。如果不具備測定條件,則可以按照25~30kcal/(kg·d)提供能量。

            外源性蛋白質能夠促進患者肌肉蛋白的合成代謝,糾正負氮平衡,修復損傷組織。富含氨基酸的營養支持治療可提高化療后非小細胞肺癌患者血清中酪氨酸的濃度,幫助患者緩解焦慮情緒,調節神經系統功能,改善慢性疲勞等。

            脂肪是一種高能量密度的營養素,某些脂肪,如魚油中的二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)ω-3脂肪酸還具有免疫調節作用。很多隨機對照試驗都證實,ω-3脂肪酸能夠增強免疫,改善惡性腫瘤患者的疲勞、食欲不振和神經病變,并增加患者的體重和瘦組織。

            以上面三種關鍵要素為基石,臨床營養師會根據肺癌患者的日常飲食和營養評估結果,計算營養支持所需的能量,并給出個體化建議。能量的目標需要量一般為靜息能量消耗*體溫系數*應激系數*活動系數,蛋白質的目標推薦量為1.2~2.0g/(kg.d),手術創傷大的患者需求更高,推薦量為1.5~2.0g/(kg.d),來源以乳清蛋白為佳(比如牛奶中多含)。來自脂肪的能量應該在總能量中占比30%,其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸的比例約為1—2∶1∶1,并且飽和脂肪酸中增加中鏈脂肪酸的占比,在多不飽和脂肪酸中增加ω-3 PUFA含量(2~8gEPA加1~3g DHA)的占比,降低碳水化合物占比,增加膳食纖維量和微量營養素的攝入。

            肺癌患者的個體化膳食營養管理

            手術治療—手術是肺癌臨床治療的主要干預手段之一,可以最大限度地切除腫瘤病灶。但手術對于機體而言,也是一種外源性的創傷打擊,會使患者產生一系列應激反應和術后并發癥,加重代謝負擔,也增加患者對營養的需求。再加上很多患者在術后消化、吸收能力會減弱,就很容易導致營養不良的發生。

            從中西醫結合的角度,由于肺癌手術后肺氣損傷,患者容易出現氣短、乏力、胸悶、自汗等癥狀,飲食上可以加入補養氣血的食物,如山藥、大棗、桂圓、梨等。此外,食物要盡量做得細、軟、爛且易消化,如稀粥、藕粉、菜泥、肉泥、酸奶、蛋羹、肉末粥等,同時避免辛辣刺激的食物。經過一段時間后再逐步過渡到軟食或普通膳食。

            總體來說,為了促進傷口的愈合和病情的好轉,應該盡早恢復經口飲食,進食情況不佳導致攝入營養不足的患者,可以通過腸內營養進行補充(口服營養補充或管飼),但需要在營養師指導下選擇腸內營養制劑或特殊醫學用途配方食品,以促進消化、免疫等功能的恢復。

            化療及其間歇期—肺癌的化療基本是全身用藥,典型的方式是通過“輸液”或口服讓化療藥物在全身起到治療效果,而最主要的不良反應主要集中在消化系統和造血系統。

            其中消化系統受損,主要表現為食欲不振,其次為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等?;颊吲笥褌儜摫M量進食容易消化的食物,比如稀飯、面包、饅頭、包子、魚肉、雞蛋、土豆、果醬等。并且少吃多餐,以減少對胃腸道的刺激。

            對于惡心、嘔吐嚴重的患者,應該在醫生指導下服用鎮吐藥,等到嘔吐緩解后再喝水。避免油膩或太甜食物,可以食用冷藏或溫涼的食物。無法正常進食的患者可以遵醫囑使用腸內營養,腸內營養也無法使用或不能滿足營養需求時,可以采用腸外營養,即經靜脈輸入葡萄糖、氨基酸、蛋白質等營養物質,同時避免可能導致惡心的氣味,如油煙、香煙等。

            對于腹瀉的患者,應該避免進食油膩、刺激性及含粗纖維的食物,適度攝取含有可溶性膳食纖維的食物,如燕麥、蘋果、香蕉、木耳等。也可以服用益生菌。要注意補充水分及電解質。

            對于便秘的患者,則應攝取高膳食纖維食物,并同樣要喝足量的水??梢苑靡嫔?,并遵醫囑服用軟便藥物。同時,保持每日適當的運動,培養良好的如廁習慣。

            對于因為化療引起骨髓抑制、白細胞和血小板減少的患者,應該多吃富含優質蛋白質的食物,如瘦肉、動物肝、動物血等。

            在化療間歇期,也就是兩次化療之間間隔的時段,建議采用易消化的高熱量、高蛋白質、高維生素及礦物質、低脂肪的飲食模式,如谷類、蔬果搭配雞肉、魚肉、雞蛋等,同時輔助以健脾養胃的食物,如薏苡仁、扁豆、大棗等。烹調方式以煮、燉、蒸為主,注意食物的色、香、味,也可以用香菇、檸檬等食物調味來刺激食欲。但忌食辛辣刺激的食物,以避免加重胃腸道負擔。

            靶向治療期間—肺癌的靶向治療在近年來異軍突起,新藥頻出,帶給患者顯著的生存獲益,因而格外受到肺癌患者的關注。

            相比化療,靶向治療的不良反應普遍更溫和,其中主要的消化系統不良反應表現為腹瀉/便秘、惡心、食欲減退和肝功能異常等,但相比化療,程度就輕多了,并隨著患者用藥時間的增加,不良反應也會逐漸減輕。

            在飲食方面,靶向治療期間的肺癌患者可以結合自身實際情況,靈活參考上文中化療患者營養支持的建議。

            如果因靶向藥物導致腹瀉,在輕度的一二級腹瀉的情況下,可以繼續服用靶向藥物,注意補水和電解質平衡,必要時在醫生指導下服用蒙脫石散等止瀉劑。如果達到三級的嚴重腹瀉,則需要暫停靶向藥物,并遵醫囑服用洛哌丁胺等止瀉藥,等腹瀉恢復到一級輕度腹瀉后,再繼續服用靶向藥物。如果依然嚴重腹瀉,可以考慮減量服用,還是嚴重腹瀉的,就可能需要停藥或更換其他靶向藥物了。

            值得注意的是,非小細胞肺癌患者在服用靶向藥物期間不宜使用西柚、石榴、楊桃等含有柚苷、呋喃香豆素類和類黃酮化合物柑橘素的水果。這些水果中的成分能夠抑制肝和腸道系統中細胞色素 P4503A4的活性,從而干擾吉非替尼、布加替尼、克唑替尼等靶向藥物的氧化代謝,使藥物在血液中的濃度增加,清除時間延長。

            坊間有患者認為,就著西柚汁服用靶向藥物可以提升血藥濃度,增強療效,從而“值回藥價”。其實,這是非常危險的:服藥的劑量是根據藥物的療效、不良反應和在人體中的代謝規律,經過精密計算和大量試驗而確定的,試圖干擾藥物代謝、增加血藥濃度,就可能使血液中的藥物超過安全劑量,并引發更強烈的毒性。

            也有些患者朋友會為這些水果辯護,稱“離開劑量談毒性,都是耍流氓”。關鍵是,這些水果吃多少會導致用藥風險,患者自己很難把握。在替代性選擇如此豐富的情況下,最安全的劑量就是,不吃。

            此外,還有一些靶向藥物對酸堿環境、飲食中的脂肪含量等比較敏感,患者服用的某些食物或其他藥品(如抑制胃酸分泌的質子泵抑制劑)都可能影響這些靶向藥物的生物利用率,因而需要在餐前或餐后服用,或者避開某些藥物的服用時間?;颊吲笥褌冊谟盟幥?,一定要仔細閱讀說明書。

            放療--放射治療是肺癌治療的重要手段?;颊咴谥委熎陂g,常常會接受胸部、頭部等部位的放療,以控制局部病情,但放療患者也會因為放射性食管炎、放射性肺炎或顱內放射部位的水腫高壓而導致食物攝入減少,進一步引起營養狀態惡化。

            由于放療對正常細胞和癌細胞都有殺傷作用,對身體傷害也比較大,因此,肺癌患者保持放療順利進行的前提就是必須足夠重視飲食營養支持。同時,中醫又認為放療會傷及肺陰,引起口干咽燥、咳嗽、皮膚灼痛等癥狀。因此,放療期間應多選擇清淡少油膩、無刺激的、滋陰清熱解毒的食物,通過肉剁細碎、蔬果榨汁等橘素的水果。這些水果中的成分能夠抑制肝和腸道系統中細胞色素 P4503A4的活性,從而干擾吉非替尼、布加替尼、克唑替尼等靶向藥物的氧化代謝,使藥物在血液中的濃度增加,清除時間延長。

            坊間有患者認為,就著西柚汁服用靶向藥物可以提升血藥濃度,增強療效,從而“值回藥價”。其實,這是非常危險的:服藥的劑量是根據藥物的療效、不良反應和在人體中的代謝規律,經過精密計算和大量試驗而確定的,試圖干擾藥物代謝、增加血藥濃度,就可能使血液中的藥物超過安全劑量,并引發更強烈的毒性。

            也有些患者朋友會為這些水果辯護,稱“離開劑量談毒性,都是耍流氓”。關鍵是,這些水果吃多少會導致用藥風險,患者自己很難把握。在替代性選擇如此豐富的情況下,最安全的劑量就是,不吃。

            此外,還有一些靶向藥物對酸堿環境、飲食中的脂肪含量等比較敏感,患者服用的某些食物或其他藥品(如抑制胃酸分泌的質子泵抑制劑)都可能影響這些靶向藥物的生物利用率,因而需要在餐前或餐后服用,或者避開某些藥物的服用時間?;颊吲笥褌冊谟盟幥?,一定要仔細閱讀說明書。

            放療-放射治療是肺癌治療的重要手段?;颊咴谥委熎陂g,常常會接受胸部、頭部等部位的放療,以控制局部病情,但放療患者也會因為放射性食管炎、放射性肺炎或顱內放射部位的水腫高壓而導致食物攝入減少,進一步引起營養狀態惡化。

            由于放療對正常細胞和癌細胞都有殺傷作用,對身體傷害也比較大,因此,肺癌患者保持放療順利進行的前提就是必須足夠重視飲食營養支持。同時,中醫又認為放療會傷及肺陰,引起口干咽燥、咳嗽、皮膚灼痛等癥狀。因此,放療期間應多選擇清淡少油膩、無刺激的、滋陰清熱解毒的食物,通過肉剁細碎、蔬果榨汁等形式,促進消化吸收,提高食欲。這類食物包括生梨汁、鮮藕汁、荸薺汁、胡蘿卜汁、蘆根湯、赤豆湯、綠豆百合湯、冬瓜湯、西瓜、蜂蜜、銀耳羹、皮蛋瘦肉粥、銀耳蓮子羹、酸奶、龍須面等。

            在放療的間歇期,應該采用煮、燉、蒸等烹飪方法,少食多餐,多食以魚、肉、蛋、新鮮蔬果為主的食物。其中滋陰甘涼的食物有番茄、菠菜、枇杷、枸杞、甜橙、羅漢果、香蕉等。如果有氣血不足的現象,則適合補充高蛋白質和補氣生血的食物,如奶類、牛肉、黃鱔、瘦肉、龍眼、桃仁、蓮子、黑芝麻、山藥、動物肝、大棗等。同時忌食助濕生痰和辛辣的食物,如肥肉、韭菜、辣椒、胡椒、大蔥、生姜等。

            放療導致的其他不良反應,也可以從膳食營養的角度加以調節應對。

            對于因放療導致呼吸困難、干咳、咳泡沫痰的患者,應該多吃化痰止咳的食物,如梨、蓮子、百合、白蘿卜等。同時,放療后患者津液大傷,應多吃清熱、潤肺、生津的食物,如蓮藕、銀耳、茼蒿、冬瓜、魚腥草等。

            對于因放療導致口腔潰瘍的患者,應該選擇較涼、較軟、較細碎或者流質的食物,避免酸、辣或過于刺激的食物。也可考慮使用吸管吸吮液體,以減少對潰瘍創面的刺激。

            對于放療導致吞咽困難的患者,應調整食物質地,視不同情況予流質、細碎或泥狀食物、半流質及軟食。必要時可以增加乳脂等增稠劑,適當增加食物黏稠度,以防止患者嗆噎。

            康復期肺癌患者如何"食療"

            無論放化療還是靶向治療,都只能陪伴肺癌患者“走一段”,準有“食療”可以與患者朋友們“共一生”,在一餐一飯中默默發揮功效。

            我國傳統醫學素有“藥食同源”的理念。唐代《黃帝內經太素》一書中寫道:“空腹食之為食物,患者食之為藥物”,說的就是食物既可以果腹,又可以藥用。在我們今天的日常飲食中,也有很多食物具有特定的食療功能。

            有養陰潤肺作用的,如苦杏仁、海蜇、百合、荸薺等;有鎮咳化痰作用的,如藕、蓮子、鴨梨、山藥、百合、白木耳、蘿卜、橘皮、橘餅、枇杷、海蜇、荸薺、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、芝麻、無花果、羅漢果、橙、柚子等。尤其是梨,能緩解放化療引起的干咳,但胃功能不好的患者要注意,不要空腹吃梨,最好用梨煮水,在飯后飲用。

            發熱的患者可以食用黃瓜、冬瓜、苦瓜、萵苣、茄子、發菜、百合、莧菜、薺菜、雍菜、馬齒莧、西瓜、菠蘿、梨、柿、橘、檸檬等。

            咯血的患者則可以選擇青梅、藕、甘蔗、梨、海蜇、海參、蓮子、菱、海帶、蕎麥、黑豆、豆腐、薺菜、牛奶、甲魚、牡蠣、淡菜等食物。

            內容來源:放療前沿

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