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          質子治療兒童腫瘤——視網膜母細胞瘤

          兒童癌癥的發生率,不論國內外,都是逐年遞增,但死亡率卻逐年遞減,顯示兒癌的治療水準持續進步中。隨著存活率上升,更多的病童在與癌癥的戰斗中獲得初步勝利,但也必須要為勝利付出許多癌癥治療副作用的代價。 對于獲得長期生存的兒童來說,副作用引起的后遺癥甚至比腫瘤本身更可怕!特別是,對于兒童腦瘤,放療后引起的智力下降、生長發育遲緩、垂體發育萎縮導致的激素分泌不正常等,對于兒童長期生存來說都是很大的障礙。

          兒童腫瘤放療
            放療是兒童腫瘤治療的一種重要的治療手段,但必須了解兒童并不是成人的縮小版,不能直接以成人的生理狀況推論小朋友的生理狀況。兒童的身體組成和生理機能都和大人不同,且由于處于快速生長發育的階段,他們的器官都較成人更易受放射線影響。比方幼兒的腦部在0至3歲間發展成熟最為迅速,年紀越小接受放療,5年內智商下降幅度越大。故若非必要,對小朋友會盡量避免或減少針對腦部之放療劑量。除中樞神經系統外,放射線對于快速分裂的細胞也有顯著的影響,因此小朋友的身高、視力、以及生殖系統(卵巢或睪丸),都可能受到損害。由于兒癌病童存活率上升,放射線更長期的副作用,也可能陸續在小朋友成長的過程中出現,比方心血管系統的冠狀動脈疾病、及中風機率上升等。

          關于兒童視網膜母細胞瘤

          視網膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)是兒童最常見眼內惡性腫瘤,是由于腫瘤抑制基因RB1突變或缺失而引起的。大約40%的病例是遺傳的,為常染色體顯性遺傳。超過一半的患兒表現為白瞳癥,俗稱“貓眼”,即瞳孔區出現黃白色反光;20%左右的患兒會出現斜視;其它可能的癥狀還包括視力低下、眼睛發紅、眼脹、眼痛、眼瞼腫脹、眼球突出等。

          視網膜母細胞瘤的治療以挽救生命為第一要務,然后根據病情進行保眼治療(靜脈注射化療、眼動脈介入化療及局部治療)或手術(眼球摘除、眶內容剜除術等)。視網膜母細胞瘤是治療效果最好的惡性腫瘤之一,眼內期腫瘤的五年生存率超過90%。但部分患兒可能會失去視力,或者需要摘除眼球。

          發病率

          視網膜母細胞瘤多發于兒童,尤其是3歲以下的兒童。發病率約為1:18000 ~ 1:21000,我國每年新增患者約為1100人,多數為晚期高風險患者。約90%的患兒在3歲以前發病。70%-80%的患兒單眼發病,20%-30%雙眼發病。成年人發病罕見。沒有地區、種族以及性別差異。

          兒童視網膜母細胞瘤的治愈率和預后

          視網膜母細胞瘤的預后取決于腫瘤的臨床分期、病理分型、病程長短等,治療時間與方法也是影響視網膜母細胞瘤預后的重要因素。早發現、早治療是提高視網膜母細胞瘤患者預后的重要前提。

          視網膜母細胞瘤是治愈率最高的惡性腫瘤之一,總體而言預后較好。眼內期腫瘤的五年生存率超過90%。通過治療大部分D期和少數E期患者可以保留眼球。

          患者出院后,需要定期隨訪。根據隨訪結果、病情變化、個人的恢復情況等,修改治療方案。

          腫瘤治療手段

          化療
          對一些有全身播撒傾向的腫瘤及已經轉移的中晚期腫瘤,化療都是主要的治療手段。
          放療
          大約70%的癌癥患者在治療癌癥的過程中需要用放射治療,約有40%的癌癥可以用放療根治。
          手術治療

          目前治療癌癥的重要手段之一還是手術切除,根據不同類型的癌癥,采用不同的手術方法。一般分為根治性手術、姑息性手術和探查術三種。

          兒童視網膜母細胞瘤放化療副作用

          視網膜母細胞瘤分為遺傳型和非遺傳型,是由腫瘤抑制基因RB1突變或缺失引起的眼內惡性腫瘤。

          遺傳型在視網膜母細胞瘤中約占40%,是由患兒父母為突變基因攜帶者或父母正常而生殖細胞突變引起,為常染色體顯性遺傳。約有10%-15%的患兒有明確的視網膜母細胞瘤家族史。

          非遺傳型在視網膜母細胞瘤中約占60%,是由基因突變所引起。

          本病無明確誘發因素。

          關于質子治療兒童腫瘤

          隨著兒癌治療進步,病童的存活率上升,醫界開始更在乎存活下來的兒癌患者日后之生活品質,何如何減少治療帶來的副作用。因此,由于「質子放射治療」具備能夠減少散射劑量的優勢,可說是未來兒癌放射治療必然的趨勢。

          在歐美等先進國家癌癥中,兒癌對質子治療的接受度可說是最高多的。由于小朋友們快速的生長發育,身體對放射劑量造成的副作用較為敏感,因此質子的好處在兒癌格外凸顯。

          質子治療兒童腫瘤的優勢

          優勢一:減少早期反應(急性反應)

          越來越多的研究證明,質子治療有利于降低早期(90天內)不良反應。早期毒性反應取決于腫瘤位置、受照射正常組織的面積和體積。

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          越來越多的研究證明,質子治療有利于降低早期(90天內)不良反應。

          早期毒性反應取決于腫瘤位置、受照射正常組織的面積和體積。比如說頭頸部區域的放射治療可以引起頭發脫落、皮炎、咽喉炎;胸部放射治療可以引起食管炎、吞咽困難、肺炎或心包炎。如果脊柱或盆腔接受大野放射治療或放射治療合并化療則可能導致骨髓抑制。

                然而,質子治療這一精準的放療形式,通過降低入射和出射劑量,大大減少了腫瘤周圍正常組織所受到的輻射劑量,因而就減輕了患者的急性反應。在質子治療中,質子束以極快的速度、很小的放射劑量進入人體,迅速到達腫瘤組織并釋放全部劑量,腫瘤后方及側方的正常組織及器官的照射劑量幾乎為零,在以最大的照射劑量殺傷腫瘤組織的同時又最大限度地避免了周圍組織及器官的損傷,從而有效減少了患者的不良反應1。


          優勢二:降低第二原發腫瘤發生的風險

          接受腫瘤治療的兒童發生第二原發腫瘤的風險受到了極大的關注,而且在接受放射治療后風險增加。放射治療在根除腫瘤方面是很有效的

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          接受腫瘤治療的兒童發生第二原發腫瘤的風險受到了極大的關注,而且在接受放射治療后風險增加。放射治療在根除腫瘤方面是很有效的,但是輻射也是一個致癌原,而且兒童腫瘤患者比成人對輻射誘發腫瘤更為敏感。


          有證據表明,當受輻射正常組織減少和正常組織輻射劑量降低時,輻射誘發第二原發腫瘤的危險也可以降低。雖然調強放射治療(IMRT)是放射治療的一個巨大進步,因為它使高劑量區落在敏感正常組織之外(例如,選擇性地避開了某些正常組織),但卻是以很大正常組織體積接受了中-低劑量輻射為代價。因此,IMRT被預測伴隨著很大的輻射誘發第二原發腫瘤的風險。而質子放射治療,特別是掃描質子射束降低了中子輻射,會降低兒童發生第二原發腫瘤的風險,這是質子治療減少了接受輻射的正常組織的結果。

          有研究表明,質子治療誘發第二原發腫瘤的風險比IMRT降低8倍以上,比光子適形降低14倍以上,這也闡釋了質子的相對優勢隨著靶體積的增加而提高。


          優勢三:有效降低對生長發育的影響

          干擾生長是伴隨腫瘤患兒放射治療的另外一個晚期并發癥。受到輻射的生長中兒童的組織如肌肉組織、骨組織和器官,常常不能正常發

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          干擾生長是伴隨腫瘤患兒放射治療的另外一個晚期并發癥。受到輻射的生長中兒童的組織如肌肉組織、骨組織和器官,常常不能正常發育,這可導致非對稱發育和嚴重的外貌與功能并發癥。生長和發育遲緩的程度與照射的特定組織和組織的體積、照射的劑量相關。質子放射治療對生長和發育的影響小,因為正常組織的照射體積減少了。相反,IMRT在這方面有些令人擔憂的并發癥,因為IMRT確實輻射了相當大體積的正常組織,即使是低-中劑量輻射。


          優勢四:降低神經認知毒性

          大量研究文獻證明,接受全腦放射治療的兒童智力和認知能力下降明顯,通常需要安排特殊的教育項目和其他治療。放射的效應取決于兒

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          大量研究文獻證明,接受全腦放射治療的兒童智力和認知能力下降明顯,通常需要安排特殊的教育項目和其他治療。放射的效應取決于兒童的年齡,年齡小的兒童比年齡大的對放射效應更為敏感。放射效應也取決于放射劑量,高的劑量有更多的毒性效應。

                 以髓母細胞瘤的治療為例,患兒的神經認知進展性惡化很可能是繼發于對大腦半球的放療。而使用質子治療,對后顱窩或累及野推量照射可以明顯降低幕上腦組織的輻射,而正常組織照射量的減少將降低治療引起的嚴重神經認知下降。因為腦組織受輻射的體積與智力表現的降低相關。


          質子治療兒童腫瘤進展和資訊

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